Rheuma / Chronische Polyarthritis

 

„Rheuma“ ist ein Sammelbegriff für alle möglichen Erkrankungen des Bewegungsapparates. Hier meinen wir ausschließlich die Beteiligung der Hand und des Handgelenkes bei der Chronischen Polyarthritis und verwandter Erkrankungen wie der Psoriasisarthritis, der Gelenkbeteiligung beim Morbus Bechterew und bei bestimmten Kollagenosen wie der Schmetterlingsflechte (Lupus erythematodes), der Sklerodermie und anderer. Da es sich bei den genannten Erkrankungen um Systemerkrankungen handelt, d.h. Erkrankungen, die den ganzen Körper betreffen, kann die Behandlung der Hand immer nur ein Teilaspekt darstellen und muss immer im Zusammenhang mit der Behandlung der gesamten Erkrankung gesehen werden. Aus diesem Grunde muss der Handchirurg, der rheumatische Handerkrankungen behandelt auch in der Rheumatologie bewandert sein.

 

Häufigkeit

Etwa 1–4% (je nach Statistik und Krankheitseinschluss) der Bevölkerung der Bundesrepublik Deutschland sind von entzündlich rheumatischen Erkrankungen befallen. Das wären etwa 800.000 bis 3,2 Millionen Personen in Deutschland. Die weitaus häufigste Erkrankung ist dabei die Chronische Polyarthritis (landläufig das „entzündliche Gelenkrheuma“). Bei der chronischen Polyarthritis sind in den ersten drei Jahren zu 90% die Handgelenke, zu 86% die Fingergrundgelenke und zu 75% die Fingermittelgelenke betroffen. Damit stehen die Probleme der Hand zahlenmäßig bei weitem im Vordergrund.

 

Ursachen

Wir beschränken uns hier auf die chronische Polyarthritis. Die Ursachen sind nach wie vor nicht geklärt, obwohl immer mehr Puzzlesteine entdeckt werden, besonders seit dem Aufschwung der Genforschung. Stellen Sie sich eine große Turnhalle vor, in der ein gigantisches Puzzle zusammengelegt werden soll. In den verschiedensten Ecken dieser Halle sind hochqualifizierte Forschergruppen an der Arbeit. Viele handteller- bis tischgroße Puzzleteile sind bereits gefunden und zusammengesetzt worden und haben zu einzelnen Erkenntnissen über das Aussehen des gesamten Puzzles geführt und zu einzelnen Ansatzpunkten für eine medikamentöse Behandlung. Jedes handgroße Puzzleteil wird in den Medien für Monate als der große Erfolg gefeiert; aber was auf dem Boden der Turnhalle einmal als Gesamtbild zu sehen sein wird, weiß bis heute kein Mensch. Wir wissen, dass die Erkrankung nicht eine einzelne Ursache hat. Eine familiäre Neigung zur Erkrankung ist sicher gegeben, aber so wie jeder Rothaarige nicht automatisch Sonnenbrand hat, so hat nicht jeder Mensch, der dazu neigt, auch eine chronische Polyarthritis. Es braucht dazu noch einen Auslöser. Wir wissen, dass körperliche und psychische Stresssituationen (Schwangerschaft, berufliche oder familiäre Belastungen, andere Krankheiten mit Schwächung der Körperabwehr, ungesunde Lebensführung etc.) einen solchen Auslöser darstellen können. Auch Umwelteinflüsse scheinen eine Bedeutung zu haben. Ebenso spielen in vielen Fällen bakterielle oder virale Erreger oder deren Stoffwechselprodukte bzw. deren Zellbestandteile eine Rolle bei der Initialzündung zur Erkrankung. Letztlich mündet alles in der fatalen Situation, dass körpereigene Abwehrstoffe, die normalerweise zur Abwehr eingedrungener Bakterien gebildet werden, sich gegen körpereigenes Gewebe richten. Ort dieser Meuterei der körpereigenen Abwehrkräfte ist die Gelenksinnenhaut, die Gleithäute der Sehnen und Innenhäute von Schleimbeuteln, in denen sich eine massive Entzündung bildet mit Schwellung, Gelenkwasserbildung, Gewebewucherung und letztlich Zerstörung von Gelenkknorpel, angrenzendem Knochen, Gelenkkapseln, Bändern und Sehnen.

 

Krankheitserscheinungen

Die vielen verschiedenen Ausprägungsformen können hier nur schlaglichtartig beschrieben werden. Die obengenannte Entzündung führt zu einer Ausweitung und Überdehnung der Gelenkkapseln und Gelenkführungsbänder. Dieses wiederum führt zur Lockerung der Gelenke mit charakteristischen Fehlstellungen. Das Handgelenk verlagert sich dabei beuge- und ellenwärts und dreht sich gleichzeitig daumenwärts. Die Fingergrundgelenke rutschen ebenfalls beugeseitig und zum Kleinfinger hin ab. Die Fingermittelgelenke können sich je nach Ausprägung der Entzündung in die Überstreckung (Schwanenhalsdeformität) oder die Beugekontraktur (Knopflochdeformität) verschieben. So entstehen vielfältige Verformungen mit zunehmenden Funktionseinschränkungen. Nach monate- und jahrelangem unbehandelten oder therapieresistenten Verlauf stehen dann die Schäden an den Sehnen oder am Gelenkknorpel und Knochen mit der nachfolgenden Verschleißerkrankung (Sekundärarthrose) im Vordergrund. Der Gelenkverschleiß führt zu Schmerzen beim Gebrauch, zur Einsteifung oder umgekehrt zur völligen Lockerung mit Auseinanderfallen des Gelenkes und somit ebenso zur Gebrauchsunfähigkeit.

 

Krankheitserscheinungen

Die vielen verschiedenen Ausprägungsformen können hier nur schlaglichtartig beschrieben werden. Die obengenannte Entzündung führt zu einer Ausweitung und Überdehnung der Gelenkkapseln und Gelenkführungsbänder. Dieses wiederum führt zur Lockerung der Gelenke mit charakteristischen Fehlstellungen. Das Handgelenk verlagert sich dabei beuge- und ellenwärts und dreht sich gleichzeitig daumenwärts. Die Fingergrundgelenke rutschen ebenfalls beugeseitig und zum Kleinfinger hin ab. Die Fingermittelgelenke können sich je nach Ausprägung der Entzündung in die Überstreckung (Schwanenhalsdeformität) oder die Beugekontraktur (Knopflochdeformität) verschieben. So entstehen vielfältige Verformungen mit zunehmenden Funktionseinschränkungen. Nach monate- und jahrelangem unbehandelten oder therapieresistenten Verlauf stehen dann die Schäden an den Sehnen oder am Gelenkknorpel und Knochen mit der nachfolgenden Verschleißerkrankung (Sekundärarthrose) im Vordergrund. Der Gelenkverschleiß führt zu Schmerzen beim Gebrauch, zur Einsteifung oder umgekehrt zur völligen Lockerung mit Auseinanderfallen des Gelenkes und somit ebenso zur Gebrauchsunfähigkeit.

 

Behandlung

Die Operation ist nie die erste Maßnahme. Grundlage der Behandlung ist die konsequente medikamentöse Therapie. Bei den Operationen unterscheiden wir zwischen vorbeugend und wiederherstellend. Die vorbeugende Operation besteht in der Entfernung der entzündeten Gelenksinnenhaut (Synovialektomie) bzw. in der Entfernung der entzündeten Sehnenscheidengleithaut (Tenosynovialektomie). Häufig sind aber bereits Schäden wie Strecksehnenrisse am Handgelenk eingetreten, sodass der Eingriff einen gemischt vorbeugend-wiederherstellenden Charakter erhält. Bei den wiederherstellenden Eingriffen sind zum Einen die Nähte von Sehnen, oder der Ersatz von Sehnenfunktionen durch Verlagerung von Nachbarsehnen und die Rückverlagerung und Raffung von Bändern und Kapseln zu nennen, zum Anderen die Eingriffe an den Gelenken.

Am Handgelenk steht bei völlig zerstörtem Gelenk die Versteifung (Arthrodese) und das Kunstgelenk (Endoprothese) zur Verfügung. In günstig gelagerten Fällen ist auch eine teilweise Versteifung nur im Bereich zwischen Speiche und Mondbein möglich, sodass eine Restbeweglichkeit erhalten bleibt. Bei jungendlichen Rheumapa-
tienten oder sehr jungen Erwachsenen kann auch eine Neuformung der Gelenkes (Resektionsarthroplastik) versucht werden. An den Fingergrundgelenken ist der Einsatz der Silastik SWANSON Prothesen immer noch Standard, wenn die Gelenke völlig zerstört, luxiert und schmerzhaft sind. Einige Neuentwicklungen auf dem Gebiet der Kunstgelenke an den Fingern sind für den allgemeinen Gebrauch immer noch nicht spruchreif.

An den Fingermittelgelenken und am Daumengrundgelenk ist die Arthrodese die sicherste Möglichkeit einen schmerzfrei und stabil belastbaren Finger zu erhalten; in Ausnahmefällen ist am Mittel- und Ringfinger auch der Einsatz der SWANSON Prothesen möglich.

Entscheidend für den Operationserfolg ist eine individuelle Planung des Eingriffes je nach den Gebrauchseinschränkungen und eine konsequente Nachbehandlung bei einer rheumatologisch-handchirurgisch versierten Krankengymnastin oder Ergotherapeutin.

 

 

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